Aspectos Gerais
Agente Etiológico
O vírus da dengue é um arbovírus do gênero Flavivírus, pertencente à família Flaviviridae. São conhecidos quatro sorotipos: Den - 1, Den - 2, Den - 3 e Den - 4..
Vetores Hospedeiros
Os vetores são mosquitos do gênero Aedes, popularmente conhecido como pernilongo da dengue. Nas Américas (Norte, Central e do Sul), o vírus da dengue persiste na natureza mediante o ciclo de transmissão homem - Aedes aegypti - homem.
O Aedes albopictus é o vetor de manutenção da dengue na Ásia, mas, até o momento, não foi associado à transmissão da
doença nas Américas.
doença nas Américas.
Modo de Transmissão
A transmissão se faz pela picada da fêmea do mosquito. De 8 a 12 dias após ter sugado, o mosquito está apto a transmitir a doença. Não há transmissão por contato direto de um doente ou de suas secreções para uma pessoa sadia, nem através da água ou alimento.
Período de Incubação
O período de incubação da doença varia de 3 a 15 dias sendo, em média, de 5 a 6.
Período de Transmissibilidade
A transmissão ocorre enquanto houver presença de vírus no sangue do homem (período de viremia). Esse período começa um dia antes do aparecimento da febre e vai até o 6º dia da doença.
Suscetibilidade e Imunidade
A suscetibilidade ao vírus da dengue é universal. A imunidade é permanente para um mesmo sorotipo (homóloga). Entretanto, a imunidade por outro sorotipo (cruzada ou heteróloga) existe de 3 a 6 meses. A suscetibilidade em relação à Febre Hemorrágica da Dengue (FHD) não está totalmente esclarecida. Três teorias mais conhecidas tentam explicar sua ocorrência:
- relaciona o aparecimento de FHD à virulência da cepa infectante, de modo que as formas mais graves sejam resultantes de cepas extremamente virulentas;
- na teoria de Halstead, a FHD se relaciona com infecções seqüenciais por diferentes sorotipos do vírus da dengue, num período de 3 meses a 5 anos. Nesta teoria, a resposta imunológica na segunda infecção é exacerbada, o que resulta numa forma mais grave da doença;
- uma hipótese integral de multicausalidade tem sido proposta por autores cubanos, segundo a qual se aliam fatores de risco às teorias de Halstead e da virulência da cepa. A interação desses fatores de risco promoveria condições para a ocorrência da FHD:
- Fatores individuais: menores de 15 anos e lactentes, adultos do sexo feminino, raça branca, bom estado nutricional, presença de doenças crônicas (diabetes, asma brônquica, anemia falciforme), preexistência de anticorpos e intensidade da resposta imune anterior.
- Fatores virais: virulência da cepa circulante e sorotipo viral que esteja circulando no momento.
- Fatores epidemiológicos: existência de população suscetível, presença de vetor eficiente, alta densidade vetorial, intervalo de tempo calculado entre 3 meses e 5 anos entre duas infecções por sorotipos diferentes, seqüência das infecções (Den-2 secundário aos outros sorotipos) e ampla circulação de vírus.
Embora não se saiba qual o sorotipo mais patogênico, tem-se observado que as manifestações hemorrágicas mais graves estão associados ao sorotipo Den-2. A suscetibilidade individual parece influenciar a ocorrência de FHD. Além disso, a intensidade da transmissão do vírus da dengue e a circulação simultânea de vários sorotipos também têm sido considerados fatores de risco.
Aspectos Clínicos
A infecção pelo vírus da dengue causa uma doença cujo espectro inclui desde infecções inaparentes até quadros de hemorragia e choque, podendo evoluir para a morte.
Dengue Clássica
O quadro clínico é muito variável. A primeira manifestação é a febre alta (39º a 40º), de início abrupto, seguida de cefaléia, mialgia, prostração, artralgia, anorexia, astenia, dor retroorbital, náuseas, vômitos, exantema, prurido cutâneo. Hepatomegalia dolorosa pode ocorrer, ocasionalmente, desde o aparecimento da febre. Alguns aspectos clínicos dependem, com freqüência, da idade do paciente. A dor abdominal generalizada pode ocorrer, principalmente, nas crianças, que, caracteristicamente, apresentam um quadro de manifestações inespecíficas com destaque para a dor de garganta, diarréia e rubor facial. Os adultos podem apresentar pequenas manifestações hemorrágicas, como petéquias, epistaxe, gengivorragia, sangramento gastrointestinal, hematúria e metrorragia. A presença de manifestações hemorrágicas não é exclusiva da FHD. É importante diferenciar os casos de dengue clássico com manifestações hemorrágicas dos casos de FHD. A doença tem uma duração de cinco a sete dias. Com o desaparecimento da febre, há regressão dos sinais e sintomas, podendo ainda persistir a fadiga.
Febre Hemorrágica da Dengue (FHD)
Os sintomas são semelhantes aos da dengue clássica, porém, evoluem rapidamente para manifestações hemorrágicas. Os casos típicos de FHD são caracterizados por febre alta, fenômenos hemorrágicos, hepatomegalia e insuficiência circulatória. Um achado laboratorial importante é a trombocitopenia com hemoconcentração concomitante. A principal característica fisiopatológica associada ao grau de severidade da FHD é a efusão do plasma, que se manifesta através de valores crescentes do hematócrito e da hemoconcentração.
Entre as manifestações hemorrágicas, a mais comumente encontrada é a Prova do Laço Positiva.
Nos casos graves de FHD, o choque geralmente ocorre entre o 3º e 7º dia da doença, na maioria vezes, precedido por dores abdominais. O choque é decorrente do aumento da permeabilidade vascular, seguida de hemoconcentração e falência circulatória. É de curta duração e pode levar ao óbito em 12 a 24 horas ou à recuperação rápida após terapia anti-choque apropriada.
Classificação da FHD definido pela OMS, quanto ao grau de gravidade:
- Grau I - Febre + Prova do laço positiva
- Grau II - grau I + pequenas hemorragias espontâneas
- Grau III - Presença de Choque, pulso rápido e fraco, PA baixa
- Grau IV - Choque profundo, ausência de PA e pulso imperceptível
Tratamento
Dengue Clássica
Não há tratamento específico. A medicação é apenas sintomática, com analgésicos e antitérmicos (paracetamol e dipirona). Devem ser evitados os salicilatos, já que seu uso pode favorecer o aparecimento de manifestações hemorrágicas e acidose.
Febre Hemorrágica da Dengue
Os pacientes devem ser observados cuidadosamente para identificação dos primeiros sinais de choque. O período crítico será durante a transição da fase febril para a afebril, que geralmente ocorre após o terceiro dia da doença. Em casos menos graves, quando os vômitos ameaçarem causar desidratação ou acidose, ou não houver sinais de hemoconcentração, a reidratação pode ser feita em nível ambulatorial.
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